様式１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　

耐 震 診 断 申 込 書

     （宛先） 吉川市長

                      　　　　　　　　　　　     申込日　令和　　年　　月　　日

  申

  込

  者	 　住　　　所	
	
	   氏　　　名		
	 　申込者
 　の要件	   □　住宅の所有者

   □  住宅の所有者の家族	
	   連絡先	   ＴＥＬ	

  住

  宅	   建設場所
 （申込者住所と異なる場合の
 　み記入して下さい）	   吉川市	
	  所有者名
 （申込者と異なる場合のみ
   記入して下さい）		

市役所処理欄（この欄は記入しないでください。）

 　必要書類	 　□　建築確認申請書又は１～２階平面図

       結果報告を郵送希望する場合
 　□　返信用封筒（長３封筒：横120㎜×縦235㎜）
 　　　＊110円切手を貼り、宛名を記入する	
   結果報告方法	   □　来庁　令和　　年　　月　　日　 午前・午後　　　時　　　
報告者

　　　　　　　　　　受領印
  
 □　郵送　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

様式１　裏

事 前 聞 き 取 り 調 査 書

 　建設年度	□　大正     年
□　昭和　　 年
□　平成　　 年	
   地盤の種類	□　良い・普通
 　　・関東ローム層（洪積台地）又は同等以上の地盤（下記以外のもの）
□  やや悪い
 　　・埋立地及び盛土地で大規模な造成工事(転圧・地盤改良)によるもの
□  非常に悪い
 　　　・海、川、池、沼、水田等の埋立地
 　　　・丘陵地の盛土地で小規模な造成工事によるもの
 　　　・液状化の可能性があるところ
 　　　・３０ｍよりも深い沖積層（軟弱層）
□  不明	
   基　　  礎	□　鉄筋コンクリート造基礎
□　無筋コンクリート造基礎
□　ひび割れのあるコンクリート造基礎
□　その他の基礎（玉石、石積、ブロック積）	
   屋      根	□　重い屋根
 　　　・かや葺き、瓦葺きなど
□　軽い屋根
 　　　・鉄板葺き、スレート葺きなど	
   老朽度	□  健全
 　　　・建設からまだ間もない
 　　　・建て付けの悪いところはない
□  老朽化している
 　　　・建築後年度が経過し、屋根の軒先が波打っていたり、
柱に傾きがある
 　　　・建具と扉の間に隙間がある
 　　　・床を歩くと、ぎしぎし音がする
□　腐ったり、白蟻に食われている
 　　　・浴室周辺で木材が茶褐色や白色に変化して腐っている
 　　　・白蟻（４枚羽がある白蟻）を見た
 　　　・窓や床の傾斜をハッキリと感じる
 　　　・壁や傾斜しているのが目で見て分かる	
   聞き取り者