様式第15号(第10条関係)
工事監理者工事施工者	の決定(変更)報告書	

令和　　年　　月　　日　　
　(宛先)建築主事
建築主　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　先に確認を受けた次の建築物の工事監理者及び工事施工者を決定(変更)したので、吉川市建築基準法施行細則第10条第2項の規定により、報告します。	

	

	
工事監理者住所氏名	新	　(　　)　建築士(　　　　　)登録第　　　　　号
　(　　)　建築士事務所(　　　　　)登録第　　　　　号

電話　　　　　　　　　	

	旧	　(　　)　建築士(　　　　　)登録第　　　　　号
　(　　)　建築士事務所(　　　　　)登録第　　　　　号

電話　　　　　　　　　	

工事施工者住所氏名	新	　　　　　　大臣
建設業の許可　　第　　　　　号
　　　　　　知事

電話　　　　　　　　　	

			
	旧	　　　　　　大臣
建設業の許可　　第　　　　　号
　　　　　　知事

電話　　　　　　　　　	

			
確認済証番号	　	
		
確認済証交付年月日	　	
		
建築場所	　	
		
主要用途	　	
		
工事種別	　	
		
構造規模	　	
		
備考