様式第16号(第10条関係)
工事施工者の決定(変更)報告書

令和　　年　　月　　日　　

　(宛先)建築主事

築造主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　先に確認を受けた次の工作物の工事施工者を決定(変更)したので、吉川市建築基準法施行細則第10条第3項の規定により、報告します。

	

	
	
工事施工者住所氏名	新	　　　　　　大臣
建設業の許可　　第　　　号
　　　　　　知事

電話　　　　　　　　　	

			
	旧	　　　　　　大臣
建設業の許可　　第　　　号
　　　　　　知事

電話　　　　　　　　　	

			
確認済証番号	　　	
		
確認済証交付年月日	　　	
		
築造場所	　　	
		
工作物の用途	　　	
		
工事種別	新築、増築、改築、その他(　　　　　　　)	
		
構造規模	　　	
		
備考