様式第２０号(第１３条関係)　　　　　
建築台帳記載事項証明書交付申請書
　建築台帳記載事項証明書の交付を受けたいので、吉川市建築基準法施行細則第１３条第２項の規定により申請します。　　　　　　　　　　　　　
令和　　年　　月　　日
　（宛先）吉川市長　　　　　　　　　
　　　申請者　住　所
氏　名
電　話　	
使用の目的	　　	
証明の内容	　□確認済証の交付の概要　　□検査済証の交付の概要
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
建築主(築造主)の
氏名・住所	(氏名)	
	(住所)	
敷地の位置・所在地		
建　築　物	主要用途		工事種別	□新築　□増築
□改築　□その他（　　　）	
	規模	延べ面積　　　　　㎡
地上　　階、地下　階	構造	□木造　□鉄骨造
□その他（　　　　　）	
工作物	用途		工事種別	□新築　□増築
□その他（　　　　　）	
	高さ	　　　　　　　　　　　ｍ	
確認済証交付機関		
確認済証交付年月日	年　　　　月　　　　日	
確認済証番号	　　　　　　　　　第　　　　　　　　　　号	
申請通数	　　　　　　　　　通	
備考		
（注）該当するものの□内にレ印を記入すること。
　　

※下記は記入しないでください。
受　付　印	交　付　番　号	決　　　裁　　　欄	
		別紙のとおり交付してよいか伺います。	
		課　長	副 主 幹	主　査	担　当	
	交付年月日			○		
						
手数料算定	４００円　×　　　　通　＝　　　　　　円	
押印　　　件