様式第２５号(第１５条関係)　　　
建築計画概要書等の写し交付申出書

　建築計画概要書等の写しの交付を受けたいので、吉川市建築基準法施行細則第１５条第２項の規定により、申し出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　（宛先）吉川市長　　　　　　　　　
申出者　住　所
氏　名
電　話	
使用の目的		
建築主（所有者）の
氏名・住所	(氏名)	
	(住所)	
敷地の位置・所在地		
建築物	主要用途		工事種別	□新築　□増築
□改築　□その他（　　　）	
	規模	延べ面積　　　　　㎡
地上　 階、地下 　階	構造	□木造　□鉄骨造
□その他（　　　　　　　）	
確認済証交付年月日	年　　　　月　　　　日	
確認済証番号	第　　　　　　　　　　　　号	
建築計画概要書等の
種類及び申請通数	建築計画概要書　　　　　　通
処分等の概要書　　　　　　通
全体計画概要書　　　　　　通	
備考	
	
（注）１　該当するものの□内にレ印を記入すること。
２　個人情報部分の写しの交付はできません。

※下記は記入しないでください。
受　付　印	交　付　番　号	決　　　裁　　　欄	
		別紙のとおり交付してよいか伺います。	
		課　長	副主幹	主　査	担　当	
	交付年月日					
						
手数料算定	　４００円　×　　　　通　＝　　　　　　円	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　押印　　　件