様式第２６号(第１５条関係)　　　　　
道路の位置の指定図面の写し交付申出書

　道路の位置の指定図面の写しの交付を受けたいので、吉川市建築基準法施行細則第１５条第３項の規定により申し出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　（宛先）吉川市長　　　　　　　　　
申出者　住　所
氏　名
電　話	
使用の目的	　□建築計画　　　　　　　　　□開発計画
　□登記（地目変更）　　　　　□測量・現地調査
　□土地・建物の売買
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
道路の地名地番		
指定（変更）年月日	年　　　　月　　　　日	
指定（変更）番号	第　　　　　　　　　　　　号	
申請通数	　　　　　　 　　　通	
備考	

	
（注）１　該当するものの□内にレ印を記入すること。
２　個人情報部分の写しの交付はできません。

※下記は記入しないでください。
受　付　印	交　付　番　号	決　　　裁　　　欄	
		別紙のとおり交付してよいか伺います。	
		課　長	副 主 幹	主　査	担　当	
	交付年月日					
						
手数料算定	　４００円　×　　　　通　＝　　　　　　円	
　　押印　　　件