様式第２１号(第１７条関係)　　　　
建築計画概要書等閲覧請求書

　建築基準法第９３条の２の規定により、建築計画概要書等の閲覧を請求します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　（宛先）吉川市長　　　　　　　　　
請求者　住　所
氏　名
電　話	
閲覧の目的		
建築計画概要書等の
種類	□建築計画概要書　　　□処分等の概要書
□全体計画概要書	
建築主（所有者）の
氏名・住所	(氏名)	
	(住所)	
敷地の位置・所在地		
建築物	主要用途		工事種別	□新築　□増築
□改築　□その他（　　　）	
	規模	延べ面積 　　　　 ㎡
地上　 階　地下 　階	構造	□木造　□鉄骨造
□その他（　　　　　　　）	
確認済証交付年月日	年　　　　月　　　　日	
確認済証番号	第　　　　　　　　　　　　号	
備考		
（注）該当するものの□内にレ印を記入すること。

※ 　下欄は記入しないでください。
受　　付　　印	決　　　裁　　　欄	
	請求のとおり閲覧に応じてよいか伺います。	
	課　長	副 主 幹	主査	担　当