様式第12号(第14条関係)
農業集落排水処理施設使用料変更届出書
年　　月　　日
　(宛先)吉川市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　(　　　)　　　　

　農業集落排水処理施設使用料に変更が生じたので、吉川市農業集落排水施設条例施行規則第14条の規定により届け出ます。
使用場所	吉川市	
変更前	専用住宅 家族人数　　　　　名
併用住宅 家族人数　　　　　名・事業用床面積　　　　　m2
その他 事業用床面積　　　　　　　　m2	
変更後	専用住宅 家族人数　　　　　　名
併用住宅 家族人数　　　　　　名・事業用床面積　　　　　m2
その他 事業用床面積　　　　　　　　　m2	
変更年月日	　　　年　　　月　　　日	
変更の理由		

　上記の届出について、次のとおり確定してよろしいか伺います。
				起案	　	
　	　	　	　	決裁	　	
				　	　	
人数割算定	家族人数　　　　　　名
事業用床面積
　　　　　m2×係数＝　　　　名	計	名