様式第18号(第30条関係)

電波障害事前調査報告書
年　　月　　日
　(あて先)吉川市長
届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
(氏名又は名称及び法人にあってはその代表者)
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
設計者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
(氏名又は名称及び法人にあってはその代表者)
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
調査実施者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
(氏名又は名称及び法人にあってはその代表者)
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　吉川市環境保全条例第50条第1項の規定による電波障害の事前調査を実施したので、同条第2項の規定により、調査結果を報告します。
建築場所	　	用途地域	　	
建築期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
建築物等	建築物等の数	　	地上階数	　	
	高さ	軒高　　　　　㎜　　最高の高さ　　　　　㎜	
	用途	　	構造	　	
	敷地面積	㎡	建築面積	㎡	
工事監理者	住所	　	
	氏名	　	
	電話	　	
工事施工者	住所	　	
	氏名	　	
	電話	　	
　備考　1　周辺図、配置図、平面図、立面図、障害の予測範囲を示した図面及び調査実施者が作成した報告書の写しを添付すること。
　　　　2　報告者の氏名(法人にあってはその代表者の氏名)の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。