様式第1号(第５条関係)

吉川市高齢者世帯賃貸住宅家賃助成申請書

年　　月　　日

　　(宛先)吉川市長

申請者住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　

　　吉川市高齢者世帯賃貸住宅家賃助成要綱に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

家賃の額	月額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
世帯構成	氏名	生年月日	続柄	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
住民となった年月日	年　　　　月　　　　日	
前年度分の市民税状況	課税　　　　・　　　　非課税	
生活保護・支援給付受給の有無	受給している　　　・　　　受給していない	
振込金融機関	銀行・信用金庫・農協　　　　　　支店	
	1普通　　2当座	名義人	　	口座番号	　	
　添付書類　賃貸借契約書の写し