様式第１号（第２条関係）
年　　月　　日　
（宛先）吉川市長
郵便番号　
申請者　住所又は居所　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては主たる事務所の所在地
並びに名称及び代表者の氏名
電話番号

設立認証申請書

特定非営利活動促進法第１０条第１項の規定により次のとおり特定非営利活動法人を設立することについて認証を受けたいので、申請します。

１　特定非営利活動法人の名称
２　代表者の氏名
３　主たる事務所の所在地　　　
４　その他の事務所の所在地
５　定款に記載された目的

備考
　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
　２　２には、特定非営利活動法人の名称及び代表者の氏名のふりがなを付すこと。
　３　３には、事務所の所在地の郵便番号、町名及び番地まで記載すること。
　４　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。
　　(1) 定款（法第１０条第１項第１号）
　　(2) 役員名簿（役員の氏名及び住所又は居所並びに各役員についての報酬の有無を記載したもの）（法第
１０条第１項第２号イ）
(3) 各役員が法第２０条各号に該当しないこと及び法第２１条の規定に違反しないことを誓約し、並び
に就任を承諾する書面の謄本（法第１０条第１項第２号ロ）
(4) 各役員の住所又は居所を証する書面（法第１０条第１項第２号ハ）
(5) 社員のうち１０人以上の者の氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）及び住所又は居
所を記載した書面（法第１０条第１項第３号）
(6) 法第２条第２項第２号及び法第１２条第１項第３号に該当することを確認したことを示す書面（法第１０条第１項第４号）
(7) 設立趣旨書（法第１０条第１項第５号）
(8) 設立についての意思の決定を証する議事録の謄本（法第１０条第１項第６号）
(9) 設立当初の事業年度及び翌事業年度の事業計画書（法第１０条第１項第７号）
　　(10)　設立当初の事業年度及び翌事業年度の活動予算書（法第１０条第１項第８号）