様式第１３号（第１１条関係）
年　　月　　日
　（宛先）吉川市長
特定非営利活動法人の主たる事務所の所在地　　
特定非営利活動法人の名称　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　

役員の変更等届出書

　次のとおり役員の変更等があったので、特定非営利活動促進法第２３条第１項の規定により届け出ます。

変更年月日	変更事項	役　名	フリガナ
氏　　名	住所又は居所	

備考
　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
　２　「変更事項」の欄には、新任、再任、任期満了、死亡、辞任、解任、住所（又は居所）の異動、改姓又は改名の別を記載し、補欠のため、又は増員によって就任した場合には、その旨を付記すること。なお、任期満了と同時に再任した場合には、再任とだけ記載すれば足りる。
３　「役名」の欄には、理事、監事の別を記載すること。
４　改姓又は改名の場合には、「氏名」の欄に、旧姓又は旧名を、括弧を付して併記すること。
５　「住所又は居所」の欄には、特定非営利活動促進法の施行に関する条例第２条第２項の書面によって証された住所又は居所を記載すること。
６　この届出書には、変更後の役員名簿を添付すること。
７　役員が新たに就任した場合（任期満了と同時に再任された場合を除く。）は、次に掲げる書類を添付すること。
(1) 当該各役員が法第２０条各号に該当しないこと及び法第２１条の規定に違反しないことを誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本
(2) 当該各役員の住所又は居所を証する書面