様式第5号(第5条関係)　
相続人代表者指定届出書兼固定資産現所有者申告書

令和　　年　　月　　日　
（宛先）吉川市長
　
　相続人代表者を指定したので地方税法第9条の2第1項後段の規定により届け出ます。また、固定資産税課税台帳に登録されている所有者が死亡したため、吉川市税条例第74条の3の規定に基づき、地方税法第384条の3に規定する「現所有者」を申告します。

１　被相続人及び固定資産課税台帳に登録された所有者の住所、氏名等
被相続人及び固定資産課税台帳に登録された所有者	住所
（所在地）	〒　　　－	
	フリガナ		死亡年月日	
	氏名		令和　　年　　月　　日	

２　相続人及び現所有者の住所、氏名等
代表者	住所
（所在地）	〒　　　－	１に記載
する者と
の続柄	・夫妻　・子
・父母　・兄弟姉妹
・甥姪
・その他（　　　）	
	フリガナ		相続分	／	
	氏名
（名称）		生年月日	昭和 ・ 平成 ・ 令和

年　   月   　日 	
	個人番号
（法人番号）														電話番号	－　　　－	
代表者以外の相続人及び
現所有者	住所
（所在地）	〒　　　－	１に記載する者との続柄	・夫妻　・子
・父母　・兄弟姉妹
・甥姪
・その他（　　　）	
	フリガナ		相続分	／	
	氏名
（名称）		生年月日	昭和 ・ 平成 ・ 令和

年　   月   　日 	
	個人番号
（法人番号）														電話番号	－　　　－	
	住所
（所在地）	〒　　　－	１に記載する者との続柄	・夫妻　・子
・父母　・兄弟姉妹
・甥姪
・その他（　　　）	
	フリガナ		相続分	／	
	氏名
（名称）		生年月日	昭和 ・ 平成 ・ 令和

年　   月   　日 	
	個人番号
（法人番号）														電話番号	－　　　－	
※　相続人全員の了承を得た上で代表者を記載してください。
※　記入欄が不足する場合は、裏面に記載してください。

市処理欄｜□ 写し交付

※　裏面の備考に注意書きがございます。
代表者以外の相続人及び
現所有者	住所
（所在地）	〒　　　－	１に記載する者との続柄	・夫妻　・子
・父母　・兄弟姉妹
・甥姪
・その他（　　　）	
	フリガナ		相続分	／	
	氏名
（名称）		生年月日	昭和 ・ 平成 ・ 令和

年　   月   　日 	
	個人番号
（法人番号）														電話番号	－　　　－	
	住所
（所在地）	〒　　　－	１に記載する者との続柄	・夫妻　・子
・父母　・兄弟姉妹
・甥姪
・その他（　　　）	
	フリガナ		相続分	／	
	氏名
（名称）		生年月日	昭和 ・ 平成 ・ 令和

年　   月   　日 	
	個人番号
（法人番号）														電話番号	－　　　－	
	住所
（所在地）	〒　　　－	１に記載する者との続柄	・夫妻　・子
・父母　・兄弟姉妹
・甥姪
・その他（　　　）	
	フリガナ		相続分	／	
	氏名
（名称）		生年月日	昭和 ・ 平成 ・ 令和

年　   月   　日 	
	個人番号
（法人番号）														電話番号	－　　　－	
	住所
（所在地）	〒　　　－	１に記載する者との続柄	・夫妻　・子
・父母　・兄弟姉妹
・甥姪
・その他（　　　）	
	フリガナ		相続分	／	
	氏名
（名称）		生年月日	昭和 ・ 平成 ・ 令和

年　   月   　日 	
	個人番号
（法人番号）														電話番号	－　　　－	
	住所
（所在地）	〒　　　－	１に記載する者との続柄	・夫妻　・子
・父母　・兄弟姉妹
・甥姪
・その他（　　　）	
	フリガナ		相続分	／	
	氏名
（名称）		生年月日	昭和 ・ 平成 ・ 令和

年　   月   　日 	
	個人番号
（法人番号）														電話番号	－　　　－	

備考
１　この届出（申告）書は、相続財産等の権利関係に影響するものではありません。
２　未登記家屋については、相続手続き完了後に相続の事実が分かる書類（遺産分割協議書等）などの写しのご提出ください。
３　相続放棄の手続きを行った際には、相続放棄申述受理証明書の写しのご提出ください。
　手続き完了後、速やかにかつ、翌年3月31日までにお願い致します。