様式第２号（第７条関係）
吉川市妊婦健康診査助成金交付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（宛先）　吉川市長
郵便番号
住　　所
氏　　名
電話番号
補助金等の交付手続等に関する規則第４条第１項及び第２項の規定により、次のとおり申請します。
　なお、私は、この申請に基づく助成金の交付決定に当たり、確認等が必要な場合には、吉川市が受診した医療機関に問い合わせることに同意します。
母子健康手帳の交付日	年　　月　　日	母子健康手帳№		
受診した医療機関等	名称		
	住所		
	電話番号		

添付助成券	支払額	基準額	備考	
妊婦健康診査受診助成券	様式第7号		14,070円		
	様式第8号、第10号、第11号、第13号から第15号まで、第19号及び第20号		5,010円		
	様式第9号及び第16号		8,010円		
	様式第12号及び第18号		8,110円		
	様式第17号		5,710円		
妊婦子宮頸がん検診助成券	様式第21号		3,500円		
妊婦HIV抗体検査助成券	様式第22号		2,290円		
ヒト白血病ウイルス1型
(HTLV―1)抗体検査助成券	様式第23号		2,300円		
性器クラミジア検査助成券	様式第24号		2,000円		
※添付書類（助成券、領収書）
※消せるボールペンは使用しないでください。