様式第３号（第９条関係）
吉川市新生児聴覚スクリーニング検査助成金交付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（宛先）　吉川市長
郵便番号
住　　所
氏　　名
電話番号
補助金等の交付手続等に関する規則第４条第１項及び第２項の規定により、次のとおり申請します。
　なお、私は、この申請に基づく助成金の交付決定に当たり、確認等が必要な場合には、吉川市が受検した医療機関等に問い合わせることに同意します。
受検者氏名		保護者氏名		
受検した医療機関等	名称		
	住所		
	電話番号		

検査の種類	支払額	基準額	備考	
自動聴性脳幹反応 (自動ＡＢＲ)検査		３，０００円		
耳音響放射(ＯＡＥ)検査		１，５００円		
＊添付書類（助成券、領収書）
＊消せるボールペンは使用しないでください。