市外の医療機関で定期予防接種を希望される方

目次
1．埼玉県内の医療機関で接種する場合
 2．埼玉県外の医療機関で接種する場合

市内の実施医療機関以外での接種は、下記2通りの受け方があります。

1．埼玉県内の医療機関で接種する場合

（1）埼玉県住所地外定期予防接種相互乗り入れ接種協力医療機関(以下、「協力医療機関」という。)の場合

吉川市内の実施医療機関と同様に、事前の手続きなく接種を受けることができます。

接種を希望する医療機関が「協力医療機関」に該当するかは、下記リンクから医療機関が所在する市町村の協力医療機関名簿（PDFファイル）をご確認ください。
埼玉県定期予防接種相互乗り入れ（一般向け）（外部リンク：一般社団法人埼玉県医師会ホームページ）

（2）「協力医療機関」以外の場合(以下、「区域外接種」という。)

2．埼玉県外の医療機関で接種する場合をご確認ください。

2．埼玉県外の医療機関で接種する場合(以下、「区域外接種」という。)

接種前に「予防接種依頼書」の申請が必要です。「予防接種依頼書」の申請方法をご覧ください。

接種費用は接種医療機関にお支払いいただく必要があります。医療機関に支払った接種費用については、市が定める上限額までを助成する制度があります。後日請求書の提出をしていただくことで払い戻しを受けることができます。請求方法については、依頼書交付時にご案内します。
※接種費用は医療機関によって異なりますので、接種を希望する医療機関にお確かめください。

接種の流れは、区域外接種の流れをご参照ください。

必ず接種前に区域外予防接種の申請が必要です。事前の申請をせずに接種すると全額自己負担となります。

「予防接種依頼書」の申請方法

申請は原則、接種する本人もしくは接種する方と同一世帯の方のみとなります。
それ以外の方が申請される場合は委任状が必要となります。委任状は必ず全て委任者（接種する本人）が記入してください。
委任状参考様式：委任状.pdf [ 63 KB pdfファイル]
委任状記入例：委任状（記入例）.pdf [ 71 KB pdfファイル]

（1）郵送申請

申請書様式をダウンロードし、110円切手を貼った返送用封筒と一緒に郵送にて申請する。
申請書様式：予防接種申請書.pdf [ 41 KB pdfファイル]
記入例：予防接種申請書（記入例）.pdf [ 57 KB pdfファイル]
（郵送先）〒342-0055 吉川市吉川二丁目1番地13 健康増進課健康づくり支援係宛

接種時に医療機関に提出する「予防接種依頼書」を申請者に送付します。必ず返送用封筒（申請者住所を書き、110円切手を貼ったもの）を申請書と一緒に送付してください。接種する本人や同一世帯の方以外が申請される場合は委任状を同封ください。

※依頼書交付に2～3週間かかります。お急ぎの方は、(2)窓口申請をしてください。

（2）窓口申請

被接種者情報（住所、氏名及び生年月日）と接種を希望する医療機関名、住所を確認した上で、健康増進課（保健センター）までお越しください。
申請の際は、申請者の本人確認書類をご持参ください。接種する本人や同一世帯の方以外が申請される場合は事前に作成した委任状をお持ちください。

接種後の予防接種費用の請求方法

保健センターに下記書類を提出する。
提出書類：(1)予防接種被接種報告書兼請求書、(2)予診票（右上に吉川市提出用と記載のもの）、(3)予防接種の料金が分かる領収書及び明細、(4)印鑑、(5)窓口にお越しの方の本人確認書類、(6)委任状（同一世帯人以外が窓口に来る場合）※申請時に提出された方は不要です。

※予防接種ごとに、市が支払う金額に上限があります。接種費用から自己負担金を差し引いた額が市の上限金額を上回る場合は、一部自己負担が発生します。