郵送での申請が可能な書類のあて先は次の通りです（住所は記載不要）

〒342-8501　吉川市役所（課名）あて

このページにある申請書

  1. 介護保険被保険者証等再交付申請書
  2. 介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書
  3. 要介護認定等区分変更申請書
  4. 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
  5. 介護サービス計画作成のための要介護認定等に係る個人情報提供申請書
  6. 介護福祉利用申請書
  7. 公共施設無料利用証申請書
  8. 福祉施策利用者負担金減額認定申請書
  9. 障害者・特別障害者認定申請書

介護保険被保険者証等再交付申請書

書式

A4縦

申請に必要なもの

顔写真付き本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）

郵送

可

手数料等

無料

申請書

介護保険被保険者証等再交付申請書.pdf [87KB pdfファイル]

記入例

【記入例】介護保険被保険者証等再交付申請書.pdf [120KB pdfファイル]

お問合せ

長寿支援課介護給付係（電話番号048-982-5119）

介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書

書式

A4縦

申請に必要なもの
  1. 介護保険被保険者証
  2. 医療保険加入状況の分かるもの（郵送の場合はコピー）
    以下、（1）から（3）のいずれかで確認します。
    （1）資格確認証（マイナンバーカードを持っていない方、マイナンバーカードを持っているが健康保険証利用登録を行っていない方に対して交付される医療保険の情報が記載された書面）
    （2）資格情報のお知らせ（マイナ保険証を持っている方に対して交付される医療保険の情報が記載された書面）
    （3）マイナポータルの「医療保険加入情報画面」
郵送

可

手数料等

無料

申請書
記入例
相談票

要介護・要支援認定を新規申請する方は相談票を必ずご記入ください。

お問合せ

長寿支援課介護認定係（電話番号048-982-5120）

要介護認定等区分変更申請書

書式

A4縦

申請に必要なもの
  1. 介護保険被保険者証
  2. 医療保険加入状況の分かるもの（郵送の場合はコピー）
    以下（1）から（3）のいずれかで確認します。
    （1）資格確認証（マイナンバーカードを持っていない方、マイナンバーカードを持っているが健康保険証利用登録を行っていない方に対して交付される医療保険の情報が記載された書面）
    （2）資格情報のお知らせ（マイナ保険証を持っている方に対して交付される医療保険の情報が記載された書面）
    （3）マイナポータルの「医療保険加入情報の画面」
郵送

可

手数料等

無料

申請書
記入例
相談票

要介護認定等区分変更申請をする方は必ず相談票をご記入ください。

お問合せ

長寿支援課介護認定係　電話048-982-5120

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

書式

A4縦

申請に必要なもの

介護保険被保険者証

郵送

可（郵送の場合は返信用封筒に返信先を明記し、110円切手を貼付し同封してください。）

手数料等

無料

申請書
記入例
お問合せ

長寿支援課介護認定係（電話番号048-982-5120）

介護サービス計画作成のための個人情報提供申請書（居宅介護支援事業所用）

書式

A4縦

申請に必要なもの

介護支援専門員証等の本人確認書類及び契約書の提示

郵送

可（申請書・手数料・申請する介護支援専門員証等の本人確認書類の写し・介護事業所との契約書の写し（個人情報の取扱いに関する記述部分と契約署名欄の部分は必須）・返信用封筒（返信先を明記し、110円切手を貼付）を現金書留封筒に入れて申請してください。※その他、ご不明な点はお電話でお問い合わせください。）

手数料等

有

申請書
お問合せ

長寿支援課介護認定係（電話番号048-982-5120）

介護福祉利用申請書

書式

A4縦

申請に必要なもの

なし

郵送

不可

手数料等

無料

申請書
記入例

【記入例】介護福祉利用申請書.pdf [ 217 KB pdfファイル]

お問合せ

長寿支援課高齢福祉係（電話番号048-982-5118）

公共施設無料利用証申請書

書式

A4縦

申請に必要なもの
  1. 個人の場合：本人確認ができるもの（健康保険証、運転免許証など）
  2. 団体の場合：団体の目的、活動内容、構成員の名簿（氏名、住所、生年月日がわかるもの）
郵送

可

手数料等

無料

申請書　
記入例
お問合せ

長寿支援課高齢福祉係（電話番号048-982-5118）

福祉施策利用者負担金減額認定申請書

書式

A4縦

申請に必要なもの

なし

郵送

可

手数料等

無料

申請書
記入例

福祉施策利用者負担金減額認定申請書（記入例）.pdf [84KB pdfファイル]

お問合せ

長寿支援課高齢福祉係（電話番号048-982-5118）

障害者・特別障害者認定申請書

書式

A4縦

申請に必要なもの

印鑑

郵送

可

手数料等

無料

申請書
記入例

障害者・特別障害者認定申請書（記入例）.pdf [ 103 KB pdfファイル]

お問合せ

長寿支援課高齢福祉係（電話番号048-982-5118）

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長寿支援課 高齢福祉係

吉川市きよみ野一丁目1番地（郵便番号342-8501）
市役所庁舎1階

電話：048-982-5118（直通）
ファクス：048‐981‐5392

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