介護・高齢者
郵送での申請が可能な書類のあて先は次の通りです(住所は記載不要）
〒342-8501 吉川市役所（課名)あて
このページにある申請書
- 介護保険被保険者証等再交付申請書
- 介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書
- 要介護認定等区分変更申請書
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
- 介護サービス計画作成のための要介護認定等に係る個人情報提供申請書
- 介護福祉利用申請書
- 公共施設無料利用証申請書
- 福祉施策利用者負担金減額認定申請書
- 障害者・特別障害者認定申請書
介護保険被保険者証等再交付申請書
書式
A4縦
申請に必要なもの
本人確認ができるもの（健康保険証、運転免許証など）
郵送
可
手数料等
無料
申請書
お問合せ
長寿支援課介護給付係（電話番号048-982-5119）
介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書
書式
A4縦
申請に必要なもの
介護保険被保険者証
郵送
可
手数料等
無料
申請書
- 要介護(更新)・要支援(更新)認定申請書.docx [ 32 KB docxファイル]
- 要介護(更新)・要支援(更新)認定申請書.pdf [ 112 KB pdfファイル]
- 【記入例】要介護(更新)・要支援(更新)認定申請書.pdf [ 261 KB pdfファイル]
お問合せ
長寿支援課介護認定係（電話番号048-982-5120）
要介護認定等区分変更申請書
書式
A4縦
申請に必要なもの
介護保険被保険者証
郵送
可
手数料等
無料
申請書
- 要介護認定等区分変更申請書.docx [ 31 KB docxファイル]
- 要介護認定等区分変更申請書.pdf [ 237 KB pdfファイル]
- 【記入例】要介護認定等区分変更申請書.pdf [ 252 KB pdfファイル]
お問合せ
長寿支援課介護認定係 電話048-982-5120
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
書式
A4縦
申請に必要なもの
介護保険被保険者証
郵送
可
手数料等
無料
申請書
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護).docx [ 35 KB docxファイル]
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護).pdf [ 142 KB pdfファイル]
- 【記入例】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護).pdf [ 166 KB pdfファイル]
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書.docx [ 35 KB docxファイル]
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書.pdf [ 124 KB pdfファイル]
- 【記入例】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書.pdf [ 141 KB pdfファイル]
- 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護).docx [ 35 KB docxファイル]
- 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護).pdf [ 142 KB pdfファイル]
- 【記入例】介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護).pdf [ 165 KB pdfファイル]
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書.docx [ 35 KB docxファイル]
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書.pdf [ 136 KB pdfファイル]
- 【記入例】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書.pdf [ 153 KB pdfファイル]
お問合せ
長寿支援課介護認定係（電話番号048-982-5120）
介護サービス計画作成のための個人情報提供申請書（居宅介護支援事業所用）
書式
A4縦
申請に必要なもの
介護支援専門員証等の本人確認書類及び契約書の提示
郵送
可（申請書・手数料・申請する介護支援専門員証等の本人確認書類の写し・介護事業所との契約書の写し（個人情報の取扱いに関する記述部分と契約署名欄の部分は必須）・返信用封筒（返信先を明記し、94円切手を貼付）を現金書留封筒に入れて申請してください。※その他、ご不明な点はお電話でお問い合わせください。）
手数料等
有
申請書
- 介護サービス計画作成のための要介護認定等に係る個人情報提供申請書.doc [40KB docファイル]
- 介護サービス計画作成のための要介護認定等に係る個人情報提供申請書.pdf [117KB pdfファイル]
お問合せ
長寿支援課介護認定係（電話番号048-982-5120）
介護福祉利用申請書
書式
A4縦
申請に必要なもの
なし
郵送
不可
手数料等
無料
申請書
お問合せ
長寿支援課高齢福祉係（電話番号048-982-5118）
公共施設無料利用証申請書
書式
A4縦
申請に必要なもの
- 個人の場合 本人確認ができるもの（健康保険証、運転免許証など）
- 団体の場合 団体の目的、活動内容、構成員の名簿（氏名、住所、生年月日がわかるもの）
郵送
可
手数料等
無料
申請書
記入例
- 記入例 公共施設無料利用証申請書（個人）.pdf [116KB pdfファイル]
- 記入例 公共施設無料利用証申請書（団体）.pdf [117KB pdfファイル]
- 記入例 団体用添付書類.pdf [101KB pdfファイル]
お問合せ
長寿支援課高齢福祉係（電話番号048-982-5118）
福祉施策利用者負担金減額認定申請書
書式
A4縦
申請に必要なもの
なし
郵送
可
手数料等
無料
申請書
- 福祉施策利用者負担金減額認定申請書.pdf [83KB pdfファイル]
- 福祉施策利用者負担金減額認定申請書.doc [36KB docファイル]
- 福祉施策利用者負担金減額認定申請書（記入例）.pdf [84KB pdfファイル]
お問合せ
長寿支援課高齢福祉係（電話番号048-982-5118）
障害者・特別障害者認定申請書
書式
A4縦
申請に必要なもの
印鑑
郵送
可
手数料等
無料
申請書
- 障害者・特別障害者認定申請書.pdf [ 95 KB pdfファイル]
- 障害者・特別障害者認定申請書.docx [ 25 KB docxファイル]
- 障害者・特別障害者認定申請書（記入例）.pdf [ 103 KB pdfファイル]
お問合せ
長寿支援課高齢福祉係（電話番号048-982-5118）
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