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このページにある申請書

1. 子ども医療費受給資格証交付申請書
2. 子ども医療費支給申請書
3. 子ども医療費受給資格内容等変更（消滅）届
4. ひとり親家庭等医療費支給申請書
5. 児童手当に関するもの

1 子ども医療費受給資格証交付申請書

書式

A4横

申請に必要なもの

1. 受給資格者名義の預金通帳又はカード （普通預金のみ）
2. お子様の健康保険証

郵送の場合

必要事項をご記入の上、お子様の健康保険証の写しを添付して、子育て支援課宛てに送付してください。

手数料等

無料

申請書

• 子ども医療費受給資格証交付申請書[17 KB docxファイル]
• 子ども医療費受給資格証交付申請書[73 KB pdfファイル]
• 子ども医療費受給資格証交付申請書（記入例）[142 KB pdfファイル]

2 子ども医療費支給申請書

書式

A4縦

申請に必要なもの

1. 医療機関等から発行された領収書
2. 子ども医療費受給資格証
3. お子様の健康保険証
4. その他
   　高額療養費・附加給付に該当する場合は、各健康保険から発行された決定通知書
   　補装具の場合は、医師の指示書・各健康保険から発行された決定通知書

郵送の場合

必要事項をご記入の上、領収書等（上記1・5）を添付して、子育て支援課宛てに送付してください。
※添付していただく書類は原則原本です。

手数料等

無料

申請書（市民の方）

• 子ども医療費支給申請書「18 KB docxファイル]
• 子ども医療費支給申請書「106 KB pdfファイル]
• 子ども医療費支給申請書（記入例）[179 KB pdfファイル]

医療機関用子ども医療費請求様式（医療機関の方）

平成28年4月診療分から医科、歯科、調剤の医療機関の方は、レセプト請求となりますので、市への明細書のご提出は不要です。

• 子ども医療費明細書 [ 22 KB xlsxファイル]
• 子ども医療費明細書[ 98 KB pdfファイル]
• 子ども医療費明細書(記入例)[137 KB pdfファイル]

3 子ども医療費受給資格内容等変更（消滅）届

書式

A4縦

申請に必要なもの

1. 健康保険証変更の場合
   　お子様の健康保険証、子ども医療費受給資格証
2. 口座変更の場合（受給資格者名義のものに限る）
   　預金通帳又はカード（普通預金のみ）、子ども医療費受給資格証

郵送の場合

必要事項をご記入の上、子育て支援課宛てに送付してください。（健康保険証変更の場合は、お子様の健康保険証の写しを添付してください。）

手数料等

無料

申請書

• 子ども医療費受給資格内容変更（消滅）届[16 KB docxファイル]
• 子ども医療費受給資格内容変更（消滅）届[64 KB pdfファイル]
• 子ども医療費受給資格内容変更（消滅）届（記入例）[103 KB pdfファイル]

4 ひとり親家庭等医療費支給申請書

書式

A4縦

申請に必要なもの

1. 医療機関等から発行された領収書
2. ひとり親等家庭医療費受給者証
3. 対象者の健康保険証
4. その他
   　高額療養費・附加給付に該当する場合は、各健康保険から発行された決定通知書
   　補装具の場合は、医師の指示書・各健康保険から発行された決定通知書

郵送の場合

必要事項をご記入の上、領収書等（上記1・5）を添付して、子育て支援課宛てに送付してください。
※添付していただく書類は原則原本です。

手数料等

無料

申請書

• ひとり親家庭等医療費支給申請書[42 KB docxファイル]
• ひとり親家庭等医療費支給申請書[105 KB pdfファイル]
• ひとり親家庭等医療費支給申請書（記入例）[156 KB pdfファイル]

5 児童手当に関するもの

書式

A4横（児童手当認定請求書）、A4縦（その他の様式）

認定請求に必要なもの

1. 請求者及び配偶者のマイナンバーカード（郵送の場合は写しを添付）

　 ※マイナンバーカードをお持ちでない場合は、以下の個人番号確認書類及び身元確認書類が必要になります。

• 個人番号確認書類

通知カード又は個人番号の記載がある住民票の写し

• 身元確認書類

・次の書類のうち1点（公的機関発行の顔写真付き身分証明書）
　運転免許証、運転経歴証明書、パスポート、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳（写真付き）、

　療育手帳、在留カード、特別永住者証明書、住基カード（写真付き）

・上記の書類が用意できない場合は、次の書類のうち2点

　健康保険証、年金手帳、特別児童扶養手当証書、児童扶養手当証書、ひとり親等家庭医療費受給者証、

　住基カード（写真なし）

2．請求者名義の通帳又はカード（普通預金のみ）

 

なお、次に該当する方は、各添付書類を提出していただきます。

共済組合の健康保険証をお持ちで、かつ厚生年金に加入している方

• 請求者の健康保険証

　　共済組合や職員団体の事務を行う方　　　　　　国と民間企業の人事交流による派遣職員

　　行政執行法人の職員　　　　　　　　　　　　　法科大学院に派遣された裁判官や検察官

　　国立大学法人の職員　　　　　　　　　　　　　日本郵政共済組合の組合員

　　公益法人に派遣されている地方公務員　　　　　特定地方独立法人の職員　　　　　　　　　等

児童と別居している方

• 監護生計同一関係申立書
• 児童の個人番号確認書類 （郵送の場合は写しを添付）

児童を養育している方が父母以外の方

• 監護生計維持関係申立書
• 児童と別居している場合は、児童の個人番号確認書類 （郵送の場合は写しを添付）

郵送の場合

必要事項をご記入の上、上記の必要書類を添付して、子育て支援課宛てに送付してください。

様式

• 認定請求書[332 KB pdfファイル]
• 認定請求書（記入例）[378 KB pdfファイル]
• 児童手当額改定届[121 KB pdfファイル]
• 児童手当・特例給付変更届（氏名・住所・口座）[112 KB pdfファイル]
• 児童手当・特例給付受給事由消滅届[ 93 KB pdfファイル]
• 監護生計同一関係申立書[253 KB pdfファイル]
• 監護生計維持関係申立書[298 KB pdfファイル]

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