このページにある申請書

  1. 子ども医療費受給資格証交付申請書
  2. 子ども医療費支給申請書
  3. 子ども医療費受給資格内容等変更(消滅)届
  4. ひとり親家庭等医療費支給申請書
  5. 児童手当に関するもの

1 子ども医療費受給資格証交付申請書

書式

A4横

申請に必要なもの
  1. 受給資格者名義の預金通帳又はカード (普通預金のみ)
  2. お子様の健康保険証
郵送の場合

必要事項をご記入の上、お子様の健康保険証の写しを添付して、子育て支援課宛てに送付してください。

手数料等

無料

申請書

2 子ども医療費支給申請書

書式

A4縦

申請に必要なもの
  1. 医療機関等から発行された領収書
  2. 子ども医療費受給資格証
  3. お子様の健康保険証
  4. その他
     高額療養費・附加給付に該当する場合は、各健康保険から発行された決定通知書
     補装具の場合は、医師の指示書・各健康保険から発行された決定通知書
郵送の場合

必要事項をご記入の上、領収書等(上記1・5)を添付して、子育て支援課宛てに送付してください。
※添付していただく書類は原則原本です。

手数料等

無料

申請書(市民の方)
医療機関用子ども医療費請求様式(医療機関の方)

平成28年4月診療分から医科、歯科、調剤の医療機関の方は、レセプト請求となりますので、市への明細書のご提出は不要です。

3 子ども医療費受給資格内容等変更(消滅)届

書式

A4縦

申請に必要なもの
  1. 健康保険証変更の場合
     お子様の健康保険証、子ども医療費受給資格証
  2. 口座変更の場合(受給資格者名義のものに限る)
     預金通帳又はカード(普通預金のみ)、子ども医療費受給資格証
郵送の場合

必要事項をご記入の上、子育て支援課宛てに送付してください。(健康保険証変更の場合は、お子様の健康保険証の写しを添付してください。)

手数料等

無料

申請書

4 ひとり親家庭等医療費支給申請書

書式

A4縦

申請に必要なもの
  1. 医療機関等から発行された領収書
  2. ひとり親等家庭医療費受給者証
  3. 対象者の健康保険証
  4. その他
     高額療養費・附加給付に該当する場合は、各健康保険から発行された決定通知書
     補装具の場合は、医師の指示書・各健康保険から発行された決定通知書
郵送の場合

必要事項をご記入の上、領収書等(上記1・5)を添付して、子育て支援課宛てに送付してください。
※添付していただく書類は原則原本です。

手数料等

無料

申請書

5 児童手当に関するもの

書式

A4横(児童手当認定請求書)、A4縦(その他の様式)

認定請求に必要なもの
  1. 請求者及び配偶者のマイナンバーカード(郵送の場合は写しを添付)

  ※マイナンバーカードをお持ちでない場合は、以下の個人番号確認書類及び身元確認書類が必要になります。

  • 個人番号確認書類

通知カード又は個人番号の記載がある住民票の写し

  • 身元確認書類

・次の書類のうち1点(公的機関発行の顔写真付き身分証明書)
 運転免許証、運転経歴証明書、パスポート、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳(写真付き)、

 療育手帳、在留カード、特別永住者証明書、住基カード(写真付き)

・上記の書類が用意できない場合は、次の書類のうち2点

 健康保険証、年金手帳、特別児童扶養手当証書、児童扶養手当証書、ひとり親等家庭医療費受給者証、

 住基カード(写真なし)

2.請求者名義の通帳又はカード(普通預金のみ)

 

なお、次に該当する方は、各添付書類を提出していただきます。

共済組合の健康保険証をお持ちで、かつ厚生年金に加入している方
  • 請求者の健康保険証

  共済組合や職員団体の事務を行う方      国と民間企業の人事交流による派遣職員

  行政執行法人の職員             法科大学院に派遣された裁判官や検察官

  国立大学法人の職員             日本郵政共済組合の組合員

  公益法人に派遣されている地方公務員     特定地方独立法人の職員         等

児童と別居している方
児童を養育している方が父母以外の方
郵送の場合

必要事項をご記入の上、上記の必要書類を添付して、子育て支援課宛てに送付してください。

様式

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