このページにある申請書

  1. 子ども医療費受給資格証交付申請書
  2. 子ども医療費受給資格内容等変更(消滅)届
  3. 子ども医療費受資格証再交付申請書
  4. 子ども医療費支給申請書
  5. ひとり親家庭等医療費支給申請書
  6. 児童手当・特例給付認定請求書

監護・生計同一関係申立書

監護・生計維持関係申立書

7. 児童手当・特例給付額改定届

8. 児童手当・特例給付資格内容変更届

1. 子ども医療費受給資格証交付申請書<お子様の出生、転入等>

届出に必要なもの
  • 子ども医療費受給資格証交付申請書

  子ども医療費受給資格証交付申請書 [ 34 KB docxファイル]

子ども医療費受給資格証交付申請書[ 74 KB pdfファイル]

子ども医療費受給資格証交付申請書(記入例) [ 140 KB pdfファイル]

  • 受給資格者名義の預金通帳又はキャッシュカード (普通預金のみ)
  • お子様の健康保険証
確認事項
  • 事由発生日(出生・転入日等)の翌日から15日以内にご提出ください。

  郵送の場合は、事由発生日(出生・転入日等)の翌日から15日以内に子育て支援課必着です。

  •  出生または健康保険の切り替え等により、子ども医療費受給資格証交付申請書提出時にお子様の保険証が発行されていない場合でも、子ども医療費受給資格証交付申請書は、事由発生日(出生・転入日等)の翌日から15日以内にご提出ください。

  お子様の健康保険証が発行されましたら、お子様の健康保険証を子育て支援課へご提出ください。

2.子ども医療費受給資格内容等変更(消滅)届<住所・氏名・口座・健康保険の変更等>

届出に必要なもの
  • 子ども医療費受給資格内容等変更(消滅)届

子ども医療費受給資格内容変更(消滅)届[16 KB docxファイル]

子ども医療費受給資格内容変更(消滅)届[64 KB pdfファイル]

子ども医療費受給資格内容変更(消滅)届(記入例)[103 KB pdfファイル]

  • 子ども医療費受給資格証
  • 口座変更の場合:受給資格者名義の預金通帳又はキャッシュカード (普通預金のみ)
  • 健康保険証変更の場合:お子様の健康保険証
確認事項
  • 氏名・住所変更の場合は、変更後の子ども医療費受給資格証を発行します。

市民課で変更手続きをした場合:窓口にて手渡し

各市民サービスセンターまたは郵送で変更手続きをした場合:郵送

  • 受給資格者名義の口座であれば変更できます。
  • 氏名・住所変更の場合、変更前の受給資格証を返却してください。

3.子ども医療費受資格証再交付申請書<亡失、汚損による受給資格証再交付>

届出に必要なもの
  • 子ども医療費受給資格証再交付申請書

子ども医療費受給資格証再交付申請書 [ 15 KB docxファイル]

子ども医療費受給資格証再交付申請書 [ 46 KB pdfファイル]

子ども医療費受給資格証再交付申請書(記入例) [ 81 KB pdfファイル]

  • お子様の健康保険証
確認事項

市民課で変更手続きをした場合:窓口にて手渡し

各市民サービスセンターまたは郵送で変更手続きをした場合:郵送

4. 子ども医療費支給申請書

届出に必要なもの(市民の方)
  • 子ども医療費支給申請書

子ども医療費支給申請書 [ 26 KB docxファイル]

子ども医療費支給申請書 [ 150 KB pdfファイル]

子ども医療費支給申請書(記入例) [ 206 KB pdfファイル]

  • 医療機関等から発行された領収書(原則原本)
  • 子ども医療費受給資格証
  • お子様の健康保険証
  • その他該当の方のみ必要なもの

高額療養費・附加給付に該当する場合:各健康保険から発行された決定通知書

補装具の場合:医師の指示書、各健康保険から発行された決定通知書

確認事項
  • 添付していただく領収書は原則原本です。
  • 受診日の属する月の翌月以降に提出してください。(例:9月受診の場合は、10月以降に提出)
  • 提出期限は、領収日の翌日から5年間です。
  • 高額療養費、附加給付については、ご加入の健康保険組合にお問い合わせください。
届出に必要なもの(医療機関の方)

医科、歯科、調剤の医療機関の方は、レセプト請求となりますので、市への明細書のご提出は不要です。

子ども医療費明細書 [ 22 KB xlsxファイル]

子ども医療費明細書[ 98 KB pdfファイル]

子ども医療費明細書(記入例)[137 KB pdfファイル]

確認事項

提出期限は、領収日の翌日から3年間です。

5. ひとり親家庭等医療費支給申請書

届出に必要なもの
  • ひとり親家庭等医療費支給申請書

ひとり親家庭等医療費支給申請書 [ 22 KB docxファイル]

ひとり親家庭等医療費支給申請書 [ 100 KB pdfファイル]

ひとり親家庭等医療費支給申請書(記入例) [ 179 KB pdfファイル]

  • 医療機関等から発行された領収書(原則原本)
  • ひとり親家庭等医療費受給者証
  • 受診者の健康保険証
  • その他該当の方のみ必要なもの

高額療養費・附加給付に該当する場合:各健康保険から発行された決定通知書

補装具の場合:医師の指示書、各健康保険から発行された決定通知書

確認事項
  • 添付していただく領収書は原則原本です。
  • 提出期限は、領収日の翌日から5年間です。
  • 高額療養費、附加給付については、ご加入の健康保険組合にお問い合わせください。

6. 児童手当・特例給付認定請求書<第1子出生、転入等>

届出に必要なもの
  • 児童手当・特例給付認定請求書

児童手当・特例給付認定請求書 [ 49 KB xlsxファイル]

児童手当・特例給付認定請求書 [ 164 KB pdfファイル]

児童手当・特例給付認定請求書(記入例) [ 340 KB pdfファイル]

  • 請求者名義の預金通帳またはキャッシュカード(普通預金のみ)
  • 請求者及び配偶者のマイナンバーカード

※マイナンバーカードをお持ちでない場合は、以下の個人番号確認書類及び身元確認書類が必要になります。

・個人番号確認書類

・通知カード又は個人番号の記載がある住民票の写し

・身元確認書類

・次の書類のうち1点(公的機関発行の顔写真付き身分証明書)
運転免許証、運転経歴証明書、パスポート、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳(写真付き)、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書、住基カード(写真付き)

・上記の書類が用意できない場合は、次の書類のうち2点
健康保険証、年金手帳、特別児童扶養手当証書、児童扶養手当証書、ひとり親等家庭医療費受給者証、 住基カード(写真なし)請求者名義の通帳又はカード(普通預金のみ)

  • その他該当の方のみ必要なもの

・共済組合の健康保険証をお持ちで、かつ厚生年金に加入している方

 請求者の健康保険証

・児童と別居している方

 監護・生計同一関係申立書 [ 331 KB docxファイル]

  児童の個人番号確認書類

・児童を養育している方が父母以外の方

 監護・生計維持関係申立書 [ 320 KB docxファイル]

  (児童と別居している場合は、児童の個人番号確認書類も必要です。)

確認事項

事由発生日(出生・転入日等)の翌日から15日以内にご提出ください。

郵送の場合は、事由発生日(出生・転入日等)の翌日から15日以内に子育て支援課必着です。

7. 児童手当・特例給付額改定届<第2子以降出生等>

届出に必要なもの
  • 児童手当・特例給付額改定届

児童手当・特例給付額改定届 [ 58 KB xlsxファイル]

児童手当・特例給付額改定届 [ 340 KB pdfファイル]

児童手当・特例給付額改定届(記入例)[ 129 KB pdfファイル]

  • その他該当の方のみ必要なもの

・児童と別居している方

 監護・生計同一関係申立書 [ 331 KB docxファイル]

  児童の個人番号確認書類

・児童を養育している方が父母以外の方

 監護・生計維持関係申立書 [ 320 KB docxファイル]

  (児童と別居している場合は、児童の個人番号確認書類も必要です。)

確認事項

事由発生日(出生・転入日等)の翌日から15日以内にご提出ください。

郵送の場合は、事由発生日(出生・転入日等)の翌日から15日以内に子育て支援課必着です。

8. 児童手当・特例給付資格内容変更届<住所・氏名・口座・配偶者・年金種別等>

届出に必要なもの
  • 児童手当・特例給付資格内容変更届

児童手当・特例給付資格内容変更届 [ 49 KB xlsxファイル]

児童手当・特例給付資格内容変更届 [ 119 KB pdfファイル]

児童手当・特例給付資格内容変更届(住所)(記入例)[ 90 KB pdfファイル]

児童手当・特例給付資格内容変更届(口座)(記入例)[ 90 KB pdfファイル]

確認事項

以下の内容が変更した場合は、資格内容変更届を提出してください。

  • 受給者、児童の氏名が変わったとき
  • 受給者、配偶者又は児童の住所が変わったとき
  • 配偶者と婚姻又は離婚したとき
  • 口座が変わったとき

口座変更は「受給者名義の口座」のみ変更できます。支給日が属する月の前々月末日(6月支給の場合は4月末日)までに変更届の提出が必要です。

また、銀行名や支店名が変わらない場合でも、婚姻や離婚等により口座名義人の氏名が変わる場合は変更届の提出が必要です。

  • 年金がかわったとき(国民年金から厚生年金、厚生年金から国民年金)

 

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