このページにある申請書 

  1. 子ども医療費受給資格証交付申請書
  2. 子ども医療費支給申請書
  3. 子ども医療費受給資格内容等変更（消滅）届
  4. ひとり親家庭等医療費支給申請書
  5. 児童手当に関するもの

1 子ども医療費受給資格証交付申請書

書式

A4横

申請に必要なもの
  1. 受給資格者名義の預金通帳又はカード （普通預金のみ）
  2. お子様の健康保険証
  3. 印鑑（認印可）
郵送の場合

必要事項をご記入の上、お子様の健康保険証の写しを添付して、子育て支援課宛てに送付してください。

手数料等

無料

申請書

2 子ども医療費支給申請書

書式 

A4縦

申請に必要なもの
  1. 医療機関等から発行された領収書
  2. 子ども医療費受給資格証
  3. お子様の健康保険証
  4. 印鑑（認印可）
  5. その他
    　高額療養費・附加給付に該当する場合は、各健康保険から発行された決定通知書
    　補装具の場合は、医師の指示書・各健康保険から発行された決定通知書
郵送の場合

必要事項をご記入の上、領収書等（上記1・5）を添付して、子育て支援課宛てに送付してください。
※添付していただく書類は原則原本です。

手数料等

無料

申請書（市民の方）
医療機関用子ども医療費請求様式（医療機関の方）

平成28年4月診療分から医科、歯科、調剤の医療機関の方は、レセプト請求となりますので、市への明細書のご提出は不要です。

3 子ども医療費受給資格内容等変更（消滅）届

書式

A4縦

申請に必要なもの
  1. 印鑑（認印可）
     
  2. 健康保険証変更の場合
    　お子様の健康保険証、子ども医療費受給資格証
     
  3. 口座変更の場合（受給資格者名義のものに限る）
    　預金通帳又はカード（普通預金のみ）、子ども医療費受給資格証
郵送の場合

必要事項をご記入の上、子育て支援課宛てに送付してください。（健康保険証変更の場合は、お子様の健康保険証の写しを添付してください。）

手数料等

無料

申請書

4 ひとり親家庭等医療費支給申請書

書式

A4縦

申請に必要なもの
  1. 医療機関等から発行された領収書 
  2. ひとり親等家庭医療費受給者証
  3. 対象者の健康保険証
  4. 印鑑（認印可）
  5. その他
    　高額療養費・附加給付に該当する場合は、各健康保険から発行された決定通知書
    　補装具の場合は、医師の指示書・各健康保険から発行された決定通知書
郵送の場合

必要事項をご記入の上、領収書等（上記1・5）を添付して、子育て支援課宛てに送付してください。
※添付していただく書類は原則原本です。

手数料等

無料

申請書

5 児童手当に関するもの

書式

A4横（児童手当認定請求書）、A4縦（その他の様式）

認定請求に必要なもの
  1. 印鑑（認印可）
  2. 請求者名義の預金通帳又はカード（普通預金のみ）
  3. 請求者及び配偶者の個人番号カード（郵送の場合は写しを添付）

個人番号カードをお持ちでない場合は、以下の個人番号確認書類及び身元確認書類が必要になります。（郵送の場合は写しを添付）

  • 個人番号確認書類
    • 通知カード又は個人番号の記載がある住民票の写し
  • 身元確認書類
    • 次の書類のうち1点（公的機関発行の顔写真付き身分証明書）
      　運転免許証、運転経歴証明書、パスポート、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳（写真付き）、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書、住基カード（写真付き）
    • 上記の書類が用意できない場合は、次の書類のうち2点
      　健康保険証、年金手帳、特別児童扶養手当証書、児童扶養手当証書、ひとり親等家庭医療費受給者証、住基カード（写真なし）

なお、次に該当する方は、各添付書類を提出していただきます。

厚生年金に加入している方
  • 請求者の健康保険証の写し
    　お持ちの健康保険証の保険者名称の欄をご確認いただき、「○○国民健康保険組合」でなかった場合、及び全国土木建築国民健康保険組合だった場合は、健康保険証の写しを提出してください。
  • 請求者の年金加入証明届（児童手当用）
    　お持ちの健康保険証の保険者名称の欄をご確認いただき、「○○国民健康保険組合」だった場合は、勤務先で証明を受けた年金加入証明届（児童手当用）を提出してください。※全国土木建築国民健康保険組合に加入している方は提出不要です。
児童と別居している方
  • 監護・生計同一関係申立書
  • 児童の個人番号確認書類 （郵送の場合は写しを添付）
  • 児童が吉川市外居住の場合は、児童の属する世帯全員の住民票の写し（省略のないもの）
児童を養育している方が父母以外の方
  • 監護・生計維持関係申立書
  • 児童と別居している場合は、児童の個人番号確認書類 （郵送の場合は写しを添付）
  • 児童が吉川市外居住の場合は、児童の属する世帯全員の住民票の写し（省略のないもの）
郵送の場合

必要事項をご記入の上、上記の必要書類を添付して、子育て支援課宛てに送付してください。

様式

  

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