介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算の各種申請（令和2年度以降）

No.	名称	提出要件・部数
(1)	【別紙様式2－1】介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書	必須提出（2部）
(2)	【別紙様式2－2】介護職員処遇改善加算（施設・事業所別個表）	必須提出（1部）
(3)	【別紙様式2－3】介護職員等特定処遇改善加算（施設・事業所別個表）	介護職員等特定処遇改善加算の申請をする場合は提出（1部）
(4)	【別紙様式2－4】介護職員等ベースアップ等支援加算（施設・事業所別個表）	介護職員等ベースアップ等支援加算の申請をする場合は提出（1部）
(5)	【新規取得、区分変更のみ】 (1)加算様式1及び加算様式2-2 （地域密着型サービスの場合） (2)加算様式2-3及び2-4 （総合事業の場合）	初めて本加算を取得する場合、または加算区分を変更する場合必須提出加算様式1及び加算様式2-3は2部、加算様式2-2及び加算様式2-4は1部提出また、事業所ごとに本様式の作成が必要になります。 ※介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算と同日に申請するその他の加算については、別途作成・提出を要します。
(6)	返信用封筒	必須提出（1部）切手を貼付し、送付先を記入してください。

※2部送付いただく書類は、うち1部を返信します。

提出方法

提出期限

令和5年4月14日（金曜日）必着※前年度から継続、もしくは4月、5月から加算を取得する場合

令和5年度途中から処遇改善加算及び特定処遇改善加算を取得する場合は、取得しようとする月の前々月の末日

（例：12月1日算定開始、提出期限10月31日）

提出方法

原則として郵送でご提出ください。（切手を貼付し送付先を記入した「事業所控返信用封筒」を同封してください。）

送付先は長寿支援課介護給付係宛てにしてください。

窓口提出を希望する場合は、必ず事前にご連絡ください。

変更届

次の場合は変更届を提出する必要があります。

会社法による合併吸収、新設合併等による処遇改善計画書の作成単位が変更になったとき
対象事業者において、当該申請に関係する事業所等の増減（新規指定、廃止等の事由による）があった場合
就業規則を改正（介護職員の処遇に関する内容に限る。）した場合
加算の区分に変更があった場合
別紙様式2－1の2（1）（前年度介護職員の賃金の総額）、2（2）（前年度の賃金の総額）

変更に係る届出書.xlsx [ 22 KB xlsxファイル]

特別な事情に係る届出書

事業の継続を図るために、職員の賃金水準（加算による賃金改善分を除く。）を引き下げた上で賃金改善を行う場合は、以下の特別な事情に係る届出書により、次の1から4までに定める事項についての届出が必要です。

特別な事情に係る届出書.xlsx [ 25 KB xlsxファイル]

加算を取得している介護サービス事業所等の法人の収支（介護事業による収支に限る。）について、サービス利用者数の大幅な減少等により経営が悪化し、一定期間にわたって収支が赤字である、資金繰りに支障が生じる等の状況にあることを示す内容
職員の賃金水準の引き下げ内容
当該法人の経営及び職員の賃金水準の改善の見込み
職員の賃金水準を引き下げることについて、適切に労使の合意を得ていること等の必要な手続きに関して、労使の合意の時期及び方法等